Wniosek MED

Informacje ogólne
Szanowni Państwo,
prosimy o przesłanie poniższych informacji w celu sporządzenia oferty na przeprowadzenie oceny zgodności wyrobu.
Wypełnienie wniosku nie jest zobowiązaniem Państwa do skorzystania z naszych usług, jak również nie jest pobierana żadna opłata z tym związana.
Informacje zawarte we wniosku traktowane są, jako poufne.
Wymagania certyfikacyjne, prawa i obowiązki wnioskodawcy są podane na stronie www.prs.pl

Jednostka certyfikująca:
Nazwa: Polski Rejestr Statków S.A.
Numer NIP: 584-030-44-72
Telefon: (+48) 58 75 11 273
E-mail: dc@prs.pl
Adres: al. gen. Józefa Hallera 126, 80-416 Gdańsk
Numer akredytacji: AC 114

Wnioskodawca *

Ulica *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Kraj *

Status Wnioskodawcy *Producent - każda osoba fizyczna lub prawna, która wytwarza wyroby lub która zleca ich projektowanie lub wytworzenie oraz wprowadza je do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowymProducent marki - szczególna grupa producentów, osoba fizyczna lub prawna, która wprowadza do obrotu pod własną nazwą lub znakiem towarowym wyrób zaprojektowany i/lub wytworzony przez producenta rzeczywistego, identyczny pod względem konstrukcyjno – technologicznym z wyrobem wprowadzanym do obrotu przez producenta rzeczywistegoUpoważniony przedstawiciel - każda osoba fizyczna lub prawna mająca miejsce zamieszkania lub siedzibę w Unii Europejskiej, która otrzymała pisemne pełnomocnictwo od producenta do działania w jego imieniu w odniesieniu do określonych zadań

Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy w: *

KRS:

NIP: *

REGON: *

Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: *TakNie

Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany formą prawną przedsiębiorstwa):

Czy Producent jest inny niż Wnioskodawca? *TakNie

Producent (inny niż wnioskodawca) *

Ulica *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Kraj *

Zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym prowadzonym przez Sąd Rejonowy w: *

KRS: *

NIP: *

REGON: *

Zarejestrowany w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: *TakNie

Kapitał zakładowy (jeżeli wymagany formą prawną przedsiębiorstwa):

Dyrektywa lub Rozporządzenie UE: *MED

Wyrób podlegający ocenie zgodności z dyrektywami UE (proszę podać nazwę - nazwa własna wyrobu, typ, itp., zgodnie z etykietą wyrobu. Podana nazwa wyrobu będzie obowiązywała na każdym etapie procesu oceny zgodności): *

Wybrany moduł oceny zgodności: *

Data gotowości do certyfikacji *

Rok

Miesiąc

Dzień

Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją ogólną: *

Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją w projektowaniu: *

Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją w produkcji: *

Liczba pracowników zaangażowanych w czynności związane z certyfikacją w kontroli jakości: *

Wykaz wymagań i norm, które mają zastosowanie do danego wyrobu: *

Uznania, certyfikaty posiadane przez Wnioskodawcę/Producenta: *

Deklaracje Wnioskodawcy: *Potwierdzam, że zapoznałem się i zrozumiałem ogólne wymagania dotyczące systemu certyfikacji wyrobów.Potwierdzam, że wniosek o ocenę zgodności nie został złożony do innej jednostki notyfikowanej.Zobowiązuję się do spełnienia wszystkich wymagań związanych z ubieganiem się o certyfikację wyrobu.Potwierdzam, że wyrób przedstawiony do certyfikacji nie był przedmiotem współpracy między Wnioskodawcą a PRS S.A. (np. na etapie projektowania).Zobowiązuję się do dostarczenia kompletnej dokumentacji technicznej wyrobu oraz wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów.Potwierdzam, że zapoznałem się z wymaganiami opisanymi w załączniku 3 do PCW-01/BSP w szczególności wymagań stawianych producentom podczas przeprowadzania oceny zgodności w procesie certyfikacji BSP (dotyczy tylko procesu oceny zgodności Bezzałogowych Statków Powietrznych).

Czy Wnioskujący w czasie ważności certyfikatu otrzymał reklamacje dotyczące wyrobów objętych zakresem certyfikatu (dotyczy rozszerzenia, przedłużenia, odnowienia certyfikatu)? *TakNieN/D

Czy Wnioskujący ma jakiekolwiek powiązania (np. biznesowe) z wykonawcą badań, których wyniki zostały dostarczone wraz z niniejszym wnioskiem? (jeżeli ma zastosowanie)TakNieN/D

Przedstawiciel wnioskodawcy upoważniony do kontaktów

Wnioskodawca zobowiązany jest zapoznać osobę upoważnioną do kontaktów z Klauzulą Informacyjną znajdującą się poniżej.

Imię *

Nazwisko *

Stanowisko *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Dodatkowy odbiorca (dedykowana osoba do kontaktu w PRS S.A.)

Część dla osób prawnych:Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących (np. telefon, e-mail), których jesteśmy użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego i przesyłania informacji handlowej

Część dla osób fizycznych (również osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą, ceidg):Zgoda nr 1 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez PRS S.A.. z siedzibą w Gdańsku w celach marketingowych.Zgoda nr 2 Wyrażam zgodę na używanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku automatycznych systemów wywołujących lub telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów marketingu bezpośredniego, zgodnie z art. 172 Prawa telekomunikacyjnego.Zgoda nr 3 Wyrażam zgodę na przesyłanie przez PRS S.A. z siedzibą w Gdańsku za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowej, zgodnie z art. 10 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną.Informacja o prawie cofnięcia zgody W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania ewentualnie niżej udzielonej zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Klauzula informacyjna dla osób fizycznych (również osób prowadzących działalność gospodarczą, CEIDG), a także osób wskazanych do kontaktuOświadczam, iż zapoznałem się z klauzulą informacyjną oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)).

Tę stronę chroni rozwiązanie reCAPTCHA. Obowiązuje Polityka Prywatności oraz Regulamin Google.